Sterylizacja, czyli naukowe ujęcie popularnego zabiegu.

Badanie podmiotowe.

Badanie kliniczne powinno uwzględnić ocenę:

• jamy brzusznej,
• sromu,
• gruczołów mlekowych.

Podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej można wyczuwać:

*         powiększenie macicy,

*          zmianę guzowatą,

*         przemieszczenie narządów jamy otrzewnej,

*         bolesność jamy brzusznej.

Podczas rui lub fazy przedrukowej pochwa może być obrzęknięta i powiększona dwu – lub trzykrotnie, sprawiać wrażenie nabrzmiałej; często obserwuje się również krwisty wypływ lub wypływ podbarwiony krwią. Podczas rui właściwej i fazy diestrus obrzęk zmniejsza się. Zaleca się przeprowadzenie badania pochwy zawsze, gdy stwierdza się jej obrzęk lub pojawia się wypływ. Należy obejrzeć przedsionek pochwy i pochwę oraz wykonać badanie palpacyjnie.

Jeśli pochwa jest zbyt mała, by przeprowadzić badanie palpacyjnie, można wykonać badanie rektalne i w ten sposób stwierdzić istnienie nieprawidłowości. Bada się gruczoły mlekowe pod względem ich:

• symetrii,
• struktury,
• kształtu,
•  przesuwalności,
• obecności wypływu,
• obecności zmian guzowatych.

 

Najczęstszą przyczyną przeprowadzenia owariohisterektomii (OH) jest chęć wyeliminowania rui i niechcianego potomstwa.

Wśród innych przyczyn przeprowadzenia OH wymienia się:

• zapobieganie powstawaniu nowotworów gruczołu mlekowego,
•  eliminację wad wrodzonych,
•  zapobieganie i leczenie ropomacicza,
• zapalenia macicy,
• nowotworów,
•  torbieli,
•  urazów,
•  skrętu lub wypadnięcia macicy,
• częściowej inwolucji miejsc placentacji,
• wypadnięcia pochwy,
• rozrostu pochwy,
• kontrolowanie niektórych zaburzeń endokrynologicznych: cukrzyca, padaczka,
• kontrolowanie dermatoz, np. uogólniona nużyca.

Jak operujemy?

Goli się włosy i przygotowuje pole operacyjne obejmujące powłoki brzuszne od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego. Lokalizuje się pępek i dokonuje wzrokowego podziału jamy brzusznej na 3 równe części. U psów cięcie wykonuje się tuż za pępkiem, w przedniej 1.3 tyłobrzusza. Przy cięciu przeprowadzonym bardziej doogonowo trudniej jest wydobyć jajniki. U psów z głęboką klatką piersiową lub pacjentów z powiększoną macicą przedłuża się ciecie dogłowowo lub doogonowo, aby ułatwić wydobycie tkanek bez zbytniego ich pociągania. Wykonanie cięcia w środkowej części tyłobrzusza u psów, które nie osiągnęły dojrzałości płciowej, ułatwia podwiązanie trzonu macicy. Trzon macicy kotów położony jest bardziej tylnie i trudno jest go wydobyć, dlatego cięcie powłok brzusznych powinno przebiegać w środkowej części tyłobrzusza.

Wykonuje się cięcie długości 4-8 cm w skórze i tkance podskórnej, tak aby odsłonić linię białą. Chwyta się linię białą lub brzuszną osłonkę mięśnia prostego brzucha, unosi ją ku górze i wykonuje nacięcie penetrujące do jamy otrzewnej. Przedłuża się nacięcie dogłowowo i doogonowo za pomocą nożyczek Mayo. Unosi się lewą część powłok brzusznych z wykorzystaniem pęsety, chwytając brzeg linii białej lub blaszkę zewnętrzną pochwy mięśnia prostego brzucha. Wsuwa się hak do owariohisterektomii zagiętą częścią opartą o ścianę jamy brzusznej, 2-3cm tylnie od nerki. Odwraca się hak przyśrodkowo, aby uchwycić róg macicy, więzadło szerokie macicy lub więzadło obłe macicy i delikatnie unosi go poza obszar jamy brzusznej.

Należy upewnić się, że uchwycona struktura to rzeczywiście róg macicy, podążając palcami wzdłuż jego przebiegu do rozdwojenia macicy bądź do jajnika. Jeśli nie można wydobyć rogu macicy za pomocą haka, należy wyciągnąć pęcherz moczowy na zewnątrz nacięcia w powłokach brzusznych i odsunąć go do tyły oraz odnaleźć trzon i rogi macicy położone pomiędzy okrężnicą i pęcherzem moczowym. Pociągając za róg macicy w kierunku doogonowym i przyśrodkowym, odnajduje się palpacyjnie więzadła podwieszające jajniki, przypominające napięte tasiemki z tkanki włóknistej w przedniej części krezki jajnika. Rozciąga się lub przerywa więzadło w pobliżu nerki, tak aby nie przerwać naczyń krwionośnych, co pozwala na wydobycie jajnika z jamy brzusznej.

Dokonuje się tego przez pociąganie palcem wskazującym więzadła podwieszającego jajnika w kierunku doogonowo-bocznym, przy jednoczesnym pociąganiu rogu macicy w kierunku tylno-przyśrodkowym.

Wykonuje się otwór w więzadle szerokim macicy tylnie od krezki jajnika. Zakłada się jedną lub dwie pary kleszczyków Rochester – Carmalt na szypułę jajnika proksymalnie od jajnika oraz jedną parę kleszczyków na więzadło właściwe jajnika. Proksymalnie założone kleszczyki stanowią oparcie dla przewiązki, środkowe kleszczyki przytrzymują krezkę jajnika podczas podwiązywania, natomiast dystalnie kleszczyki zapobiegają cofaniu się krwi po przecięciu szypuły jajnika. Gdy zakłada się tylko dwie pary kleszczyków, kleszczyki zapięte na krezce jajnika służą zarówno jako oparcie dla podwiązki, jak i do przytrzymywania tych struktur.

Zakłada się ósemkową przewiązkę poniżej kleszczyków założonych na krezkę jajnika. Podwiązki zakłada się z nici wchłanianych. Zakładanie przewiązki rozpoczyna się od wkłucia igły przez środek szypuły jajnika, zapętlenie igły przez otwór w środku szypuły od tej samej strony i zapętlenie jej wokół przeciwnej połówki krezki jajnikowej. Zakłada się bezpieczny węzeł na podwiązkę. Zdejmuje się lub „luzuje” ucisk jednej pary kleszczyków podczas zawiązywania węzła,aby umożliwić zaciśnięcie podwiązki na krezce jajnika. Zakłada się drugą podwiązkę otaczającą całą szypułę jajnika poniżej od pierwszej podwiązki, aby powstrzymać krwawienie mogące pojawiać się po przekłuciu naczynia krwionośnego podczas wkłuwania igły przez krezkę jajnika.

Kolejnym krokiem jest założenie kleszczyków hemostatycznych na więzadło podwieszające jajnika w pobliżu jajnika. Przecina się szypułę jajnika pomiędzy kleszczykami Carmalt a jajnikiem. Rozcina się torebkę jajnika i ogląda jajnik, aby upewnić się, że został usunięty w całości. Zdejmuje się kleszczyki Carmalt z szypuły i obserwuje, czy nie pojawia się krwawienie. W razie zauważenia krwawienia należy ponownie założyć kleszczyki na krezkę jajnika i podwiązać krwawiące naczynie krwionośne.

Podąża się ręką wzdłuż przebiegu rogu macicy do jej trzonu. Chwyta się drugi róg macicy i przesuwa po nim palcami w stronę jajnika. Zakłada się kleszczyki i podwiązki w identyczny sposób, jak przy pierwszym jajniku.

Wytwarza się otwór w więzadle szerokim macicy w pobliżu trzonu macicy oraz tętnicy i żyły macicznej. Zakłada się kleszczyki Carmalt po obu stronach otworu i przecina więzadło szerokie macicy. Zakłada się podwiązki na więzadle szerokim macicy, jeśli pacjent jest w trakcie rui, ciąży, więzadło jest bogato ukrwione bądź obłożone tkanką tłuszczową. Pociąga się macicę dogłowowo i podwiązuje jej trzon przednio w stosunku do szyjki macicy.

Zakłada się ósemkową podwiązkę na trzon macicy, przeprowadzając igłę przez jego środek oraz otaczając naczynia maciczne po obu jego stronach. Zakłada się przewiązkę otaczającą cały trzon macicy bliżej jej szyjki. Zakłada się kleszczyki Carmalt na trzon macicy przednio od podwiązek. Chwyta się ścianę macicy kleszczykami lub kleszczykami hemostatycznymi przednio od podwiązek. Przecina się trzon macicy i obserwuje, czy nie pojawia się krwawienie. Ponownie podwiązuje się naczynia krwionośne, jeśli stwierdzi się krwotok.

Kikut macicy umieszcza się w jego właściwym położeniu przed odpięciem kleszczyków. Zakłada się trzy piętra szwów na powłoki brzuszne:

• pochewka mięśnia prostego brzucha,
• tkanka podskórna,
• skóra.

Owariohisterektomia laparoskopowa.

 

Po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na grzbiecie wykonuje się dojście obserwacyjne w pępku oraz dwa dojścia operacyjne w fałdach pachwinowych, po dwóch stronach linii białej. Przy użyciu kleszczyków Babcock w lewym dojściu operacyjnym odciąga się jelita przyśrodkowo oraz chwyta prawe więzadło jajnikowe kleszczykami wprowadzonymi przez prawe dojście operacyjne i unosi je tak, aby pociągnąć za więzadło podwieszające jajnik. Przecina się to więzadło, a także więzadło szerokie macicy oraz szypułę jajnika, po wcześniejszej koagulacji naczyń krwionośnych elektrokauterem lub założeniu szwu. Kontynuuje się cięcie do macicy, po czym przecina się macicę i tętnice maciczne od lewej strony do prawej. Przecina się macicę i zamyka jej światło ok. 1 cm przednio od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, a następnie koaguluje i przecina prawą tętnicę maciczną. Unosi się lewy róg macicy tak, aby można było zobaczyć cały jego przebieg aż do jajnika. Koaguluje się więzadło i szypułę jajnika, po czym przecina je w odwrotnej kolejności niż miało to miejsce w przeciwległym rogu. Po odcięciu macicy i jajników od wszystkich przyczepów powiększa się lewe dojście operacyjne na tyle, na ile jest to konieczne do wyciągnięcia przez nie macicy wraz z jajnikami. Obserwuje się krezki jajników oraz kikut macicy przez kilka minut, aby upewnić się, że nie dochodzi do nadmiernego krwawienia, wyjmuje ramiona laparoskopu i zamyka cięcia powłok brzusznych.

Jednak istnieje również modyfikacja opisanej powyżej laparoskopii.

Szybko obraca się pacjenta w lewo lub w prawo, tak aby przesunąć w odpowiednią stronę pętle jelit i łatwiej odsłonić jajnik. Chwyta się lewy jajnik i unosi się do ściany jamy brzusznej. Następnie, korzystając z podświetlania powłok brzusznych od zewnątrz lub bezpośredniej wizualizacji laparoskopowej, przeprowadza się szew podwieszający przez powłoki brzuszne; stosuje się nić zatopioną na dużej atraumatycznej igle, którą przeprowadza się przez:

• powłoki brzuszne,
• jajnik,
•  z powrotem przez powłoki brzuszne.

Na szwie zawiązuje się węzeł, dzięki czemu przytrzymuje on jajnik w sposób odsłaniający zaopatrujące go naczynia krwionośne. Jeśli zachodzi taka potrzeba, można założyć kilka szwów na jednym jajniku. Następnie stopniowo koaguluje się i przecina więzadło oraz naczynia krwionośne przy użyciu dwubiegunowych chwytnych kleszczyków. Odcina się oba jajniki. Powiększa się tylne dojście operacyjne i wyjmuje przez nie oba rogi oraz trzon macicy, przecina trzon macicy wraz z tętnicami macicznymi i odprowadza kikut macicy we właściwe położenie. Zamyka się rany w powłokach brzusznych.

Bibliografia:

„Chirurgia małych zwierząt” – T. Fossum.